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日期和时间
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电子邮件-要求调查的人:
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姓名-要求调查的人:
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通过提出调查的请求, 本人明白,如有需要,卫生部门可采取一切符合相关法律的必要措施进行调查和纠正. 这种行动可能涉及转介到其他机构或采取法律行动,这可能需要出庭和作证,以配合本投诉中所述的条件.
*
是的,我承认
不,我不承认
什么机构?
这个情况报告给其他机构了吗?
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是的
No
当?
以前有向卫生部门报告过这种情况吗?
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是的
No
你是否向相关负责人报告过这种情况?
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是的
No
这种情况存在多久了?
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电话-物业拥有人(如不同):
地址-物业拥有人(如不同):
名称-物业拥有人(如不同):
电话-对情况负责的人:
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地址-条件责任人:
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名称-负责条件的人员:
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地点(具体):
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我在此请求对下列公共卫生危害或滋扰进行调查:
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