写:

是的

读:

是的

写:

是的

流利程度(任选一)

优秀的

可怜的

公平

志愿者指南和条款:州法律规定了在宣布的灾难中服务期间的特定豁免，监事会可以授权某些保险条款，以使MRC志愿者受益. 在志愿者成为MRC志愿者之前，将向他们提供详细的覆盖范围. 汉普郡MRC及其官员, 雇员和代理人不应对任何死亡负责, 因义工工作而引致的伤害或财产损失索偿. 如因前述而产生任何索赔, 志愿者应当保卫, 赔偿并拯救无害的汉普郡MRC及其官员, 员工和代理来自同一家公司. 点击提交, 本人谨此证明，本申请表所载各项均为本人所知真实. 本人明白并同意上述义工守则及规定. *

如果“是”，请填写以下详细信息. 请注意，定罪不是自动的安置障碍. 每个案例都是单独考虑的. 请包括:违法行为、地点、日期和处罚:

定罪:作为一个成年人，你是否曾经被任何法庭定罪? (忽略轻微的交通违规) *

是的

你是否参与了其他组织的紧急/灾难计划? (如美国红十字会、医院等.)

是的

医疗预备队(MRC)会员名录:我授权以下信息在该名录中公布. 此目录只会分发给MRC会员及谘询委员会. *

名字

Address

电子邮件

电话-家

电话-工作

电话-手机

后缀:MD, RN, NP, RPh, Other

日常事务的首选沟通方式(请选择一种) *

美国邮政

邮件

电子邮件

参与程度(勾选所有适用的) *

CE /培训机会

实际紧急情况-当地灾害演习

实际紧急情况-出县

公共卫生诊所

认证 & 培训完成

读:

是的

流利程度(任选一)

优秀的

可怜的

公平

语言

技能——除了英语，你还会说或懂哪些语言? 请列出并指出流利程度:(包括手语)

我明白我的证书/执照(如适用)将被核实.

你有规定权限吗?

是的

执照(在任何健康或心理健康领域持有当前执照或证书的专业人员)

电话-流动电话 *

电话-工作 *

电子邮件: *

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前缀 *

Mr.

Ms.

夫人.

Dr.

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电话-家 *

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